Dieses Formular ist ausschließlich für Beschwerden von Mängeln in der Hygiene, bei medizinischer, pflegerischer Betreuung, etc. zu verwenden.
Beschwerden die nicht in der Zuständigkeit des Gesundheitsamtes liegen, werden nicht berücksichtigt.
This form is to be used exclusively for complaints about deficiencies in hygiene, medical, nursing care, etc. Complaints that are not within the jurisdiction of the health department will not be taken into account.
Bitte geben Sie vollständige und wahrheitsgemäße Informationen an. Ihre Daten und Angaben werden vertraulich behandelt.
Please provide complete and accurate information. Your data and details will be treated confidentially.
Informationen zum Datenschutz gemäß §13 DSGVO
Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung wird die Formularbearbeitung freigegeben!
Wenn Sie auf die Schaltfläche "Login Bürgerkonto" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.
Voraussetzungen
Personalausweis mit freigeschalteter PIN,
Lesegerät, bzw. Smartphone mit NFC
Hinweis:
Ersetzt das Anschreiben per Brief und Unterschrift.
Wenn Sie auf die Schaltfläche "Weiter ohne Bürgerkonto" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich ohne ein Bürgerkonto anzumelden. Alle Formularfelder müssen manuell befüllt werden. Die automatisierte Kommuniaktion erfolgt über das vom Antragsteller angegebene Emailkonto.
Bitte laden Sie über folgendes Uploadfeld wenn möglich Nachweise hoch und achten Sie auf eine eindeutige Benennung Ihrer Dokumente.
If possible, upload your documents using the following upload field and make sure that your documents are clearly labelled.