Informationen zum Datenschutz gemäß §13 DSGVO
Erst mit der Einwilligung zur Datenerhebung wird die Formularbearbeitung freigegeben!
Wenn Sie auf die Schaltfläche "Login Bürgerkonto" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich über Ihr Bürgerkonto anzumelden bzw. sich dort zunächst zu registrieren. Das Formular wird mit den von Ihnen im Bürgerkonto hinterlegten Daten automatisch vorbefüllt.
Voraussetzungen
Personalausweis mit freigeschalteter PIN,
Lesegerät, bzw. Smartphone mit NFC
Hinweis:
Ersetzt das Anschreiben per Brief und Unterschrift.
Wenn Sie auf die Schaltfläche "Weiter ohne Bürgerkonto" klicken, haben Sie die Möglichkeit, sich ohne ein Bürgerkonto anzumelden. Alle Formularfelder müssen manuell befüllt werden. Die automatisierte Kommuniaktion erfolgt über das vom Antragsteller angegebene Emailkonto.
Bitte geben Sie hier ihre berufliche Tätigkeit ein.
Bitte kreuzen Sie in folgendem Fragebogen zutreffendes an und füllen Sie die entsprechenden Textfelder aus.
Bitte geben Sie vollständige und wahrheitsgemäße Informationen an. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.
Falls keine ernsthaften Krankheiten vorliegen, kreuzen Sie bitte jeweils "Keine ernste Krankheit" an.
Bitte für jedes Kind separat eintragen. Mit dem + Zeichen können weitere Eingabefelder aufgerufen werden.
Stärke der Sehhilfe links:
Sofern bekannt, bitte die Ausprägung der Sehstärke angeben
Stärke der Sehhilfe rechts:
Wann haben Sie geraucht?
Wie viel haben Sie geraucht?
Bitte geben Sie die durchschnittliche Menge pro Woche an.
Wann haben Sie regelmäßig Alkohol zu sich genommen?
Sollten Sie verschiedene Getränke konsumiert haben, bitte auf "weitere hinzufügen" klicken.
Wie oft haben Sie Alkohol konsumiert?
Bitte bringen Sie zum Termin folgende Unterlagen mit:
- Ausweis/Reisepass
- Impfausweis
- Behindertenausweis
- Befunde (soweit vorhanden) entfällt wenn die Befunde bereits digital eingereicht werden
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass diese Beurteilungsgrundlage und die weiteren medizinischen Befunde und Unterlagen zur Klärung medizinischer Zweifelsfragen im erforderlichen Umfang innerhalb des ärztlichen Dienstes (Ärzte an den Gesundheitsämtern, Regierungen und im Bayerischen Staatsministerium für Gesundheit und Pflege) verarbeitet werden können.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung verweigern kann.
Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit ganz oder teilweise schriftlich oder elektronisch gegenüber dem Gesundheitsamt bzw. der Regierung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Sollte ich diese Erklärung verweigern oder widerrufen kann dies zur Folge haben, dass seitens des Gesundheitsamtes bzw. der Regierung kein abschließendes Gesundheitszeugnis ausgestellt werden kann.
Ich werde dem untersuchenden Arzt alles mitteilen, was für die Beurteilung meines Gesundheitszustands von Bedeutung sein könnte.